Not: Leyla AYDIN'ın uzaktan dersi baz alınarak hazırlanmıştır.

AĞRI FİZYOLOJİSİ

1)

-Spesifik duyular: görme, duyma, tatma, koklama ve denge.

-Somatik duyular: mekanoreseptif (dokunma, pozisyon), termoreseptif (sıcak, soğuk) ve ağrı duyuları

--Somatik duyular: --I: Dokunma ve durum duyuları --II: Ağrı, baş ağrısı ve termal duyular

2) AĞRI DUYULARI , 2 tip:

-Hızlı ağrı: Hissetme, uyarandan 0.1 s sonra. Pek çok dokuda görülmez.

-Yavaş ağrı: Hissetme, uyarandan 1 s veya daha uzun süre sonra. Genellikle doku harabiyeti ile birliktedir. Uzun sürüp dayanılmaz hale gelebilir. Deri ve pek çok dokuda ‘daha yaygın’ görülür.

3) Bütün ağrı reseptörleri, serbest sinir sonlamaları şeklindedir.

4) Ağrı reseptörü 3 tip uyaran ile uyarılır: mekanik, termal ve kimyasal

-Kimyasal uyaranlar:

--Bradikinin, serotonin, asitler, K, ACh, histamin, proteolitik enzimler --> direkt ağrı yapar.

--Prostoglandin, P maddesi --> ağrıya karşı ‘duyarlılığı’ artırırlar.

5)

-Hızlı ağrı: mekanik, termal

-Yavaş ağrı: mekanik, termal ve kimyasal uyaranlarla oluşur.

6) Ağrı reseptörleri uyarıya adapte olmazlar. Hatta özellikle yavaş ağrı devam ettikçe ağrıya karşı ‘duyarlılık’ artar. Bu durum: hiperaljezi.

7) Ağrı Nedenleri

-Kimyasal maddeler --en önemlisi: bradikinin.

-Doku iskemisi : laktik asit.

-Kas spazmı : mekanik uyarı, damar basısı -> doku iskemisi -> laktik asit.

7) Ağrı Yolları: -Neospinotalamik yol: Hızlı ağrıyı taşır. -Paleospinotalamik yol: Yavaş ağrıyı taşır.

8) NEOSPİNOTALAMİK YOL (Hızlı ağrıyı daha isabetli lokalize ederler.)

-Nöronları Aδ (A-delta) lifleridir.

- Aδ liflerinin nörotransmitteri: GLUTAMAT.

-1.nöron olan Aδ lifleri, omurilik arka boynuzunda lamina I’e kadar uzanır.

-2.nöron lamina I’den başlar. Anterior commisura’dan çarpraz yaparak geçer. ‘Anterolateral’ kolonlar içinde beyne doğru uzanır.

-Birkaç lif, retiküler bölgede kalarak orayla ilgili bir farkındalık oluşturur.

-Çoğu lif ise medial lemniskal yol ile ‘talamusun ventrobasal kompleksinde’ son bulur.

Hızlı Ağrının Hassas Lokalizasyonu

-Ağrı lifleri ile beraber dokunma reseptörleri de uyarılırsa ağrının lokalizasyonu tam olur.

-Eğer dokunma reseptörleri uyarılmazsa lokalizasyon belirlenmesi zayıf kalır.

9) PALEOSPİNOTALAMİK YOL (Yavaş ve kronik ağrıyı taşır.)

-Çoğunlukla ‘C lifleri’, bazıları ise Aδ lifleridir.

-C tipi sinir sonlanmalarında NTM (nörotransmitter): GLUTAMAT ve P MADDESİ

--Glutamat (hızlı ağrıyı da iletiyordu bu nedenle daha kısa sürede iletir): birkaç ms

--P maddesi: sn-dk

-1.nöron C lifleridir ve omurilik arka boynuzlarında lamina II ve III’te (substansia jelatinoza) sonlanır.

-2.nöron lamina II ve III’ten başlar, lamina V’e gider. (Çok kısadırlar.)

-3.nöron lamina V’ten başlar. Aksonu, anterior commissürden çapraz yaparak geçer, anterolateral kolonda hızlı yolun lifleri ile birlikte devam eder.

-Liflerin;

--%25’i talamusun intralaminar nukleuslarında,

--%75’i:

---medulla oblongata, pons ve mezensefalondaki retiküler nükleuslarda (beyin sapındaki ret. nuc.lar)

---mezensefalondaki tektal alanlarda

---periakuaduktal gri bölgede (cevherde) sonlanırlar.

-Paleospinotalamik yolun lokalizasyon kabiliyetleri daha zayıftır. Izdırap verici ağrıların hissedilmesini sağlar. (Hastaya neresinin ağrıdığı sorulduğunda parmağıyla değil eliyle gösterir çünkü yavaş ağrılar çok net lokalize edilemez.)

Yavaş Ağrının Lokalizasyonu : Zayıftır.

-Tüm kolda, tüm bacakta vb. hissedilebilir. Nedeni: Yolun multisinaptik ve yaygın bağlantılarının olmasıdır.

10) Ağrı - FR (formatio retikülaris, retiküler formasyon) - Talamus - Serebral Korteks arasındaki ilişki:

-FR, talamus ve diğer alt merkezler: ağrının bilinçli algılanması

-Beyin korteksi: ağrının niteliğinin (keskin, batıcı, sızı vb.) belirlenmesi

--Ağrı sinyallerinin FR’yi ve talamusun intralaminar çekirdeklerini uyarması uyanıklığın artmasına neden olur -> uykusuzluk.

11) Ağrı Yollarında Cerrahi Kesi

-Çok ciddi ağrılı durumlarda (hızlı ilerleyen kanser) kontralateral (karşı tarafa ait) anterolateral duyusal yollar kesilebilir.

-Her zaman başarılı olmaz.

--Vücudun üst bölgesinden gelen bazı ağrı lifleri beyne girmeden hemen önce çaprazlaşır. (kontralateral lifler kesilmiş olsa da çapraz nedeniyle diğer taraf kesilmemiş olur bu durumda ağrı hissedilmeye devam eder.)

--Kordotomiden (medulla spinalisteki kesi) sonra, dorsolateral kolondaki zayıf ağrı liflerinin duyarlılığı artar ve ayrıca cerrahi sonrası oluşan fibröz doku, kalan lifleri uyarır. Ağrı hissedilir.

-Deneysel yöntem: Talamik intralaminar nükleuslar koterize edilirse (yakmak, tahrip etmek) her tür ağrı hissedimi sonlandırılabilir. Ancak mümkün değildir.

12) Beyin ve medulla spinalisin kendine ait bir aneljezi sistemi (ağrı kontrol sistemi) vardır.

-Amaç: sinir sistemine giren ağrı sinyallerini bastırmak.

-Analjezi sisteminde rol alan nörotransmitterler:

--Enkefalinler --Serotoninler

-Analjezi sistemi, 3 temel bileşeni:

--Mesensefalon ve ponstaki periakuaduktal gri cevher ve periventriküler bölgeler: çoğunluğundan ENKEFALİN -->

--Rafe nükleuslarından köken alan ve medulla spinalisin dorsal boynuzunda sonlanan sinir lifleri: SEROTONİN -->

--Lokal spinal kord nöronları: ENKEFALİN salgılanır.

13) Enkefalinler,hem C tipi hem de Aδ tipi sinir liflerinin dorsal boynuzdaki sinapslarında presinaptik ve postsinaptik inhibisyona sebep olurlar. Ağrıyı güçlü bir şekilde bloke eden maddelerdir.

14) Beyin Opiyat Sistemi: Endorfin ve Enkefalinler

-POMC (propipmelanokortin), proenkefalin, prodynorphin’in parçalanmasıyla oluşurlar.

-En önemlileri: β-endorphin, met-enkefalin, leu-enkefalin, dynorphin

--β-endorfin -> Hipotalamus, Hipofiz (ve az miktarda enkefalin ve dynorphin)

--Met-enkefalin, leu-enkefalin -> beynin genel aneljezi sistemi -> Beyin sapı ve Medulla spinalis’te yaygın

15) Ağrının Giderilmesi

-Beynin aneljezi sistemi aktive edilerek

---Serotonin agonistleri --> Relpax® : migren ataklarını başarılı bir şekilde dindirir.

-Ağrı yolları morfin benzeri ilaçlarla inaktive edilerek

---Morfin, Kodein --> A-ferin® : 10 mg kodein içerir.

---Eroin (yarı sentetik morfin benzeri ilaç)

---Metadon (sentetik), Mepedirin (sentetik) --> Dolantin®: Meperidin. Çok daha ciddi ağrılarda, yatan hastalarda.

16) Ağrılı bölgedeki Aβ tipi dokunma duyusunun uyarılması, aynı bölgeye ait ağrı duyusunun iletimini baskılar: medulla spinaliste lokal lateral inhibisyon ile. Acıyan bölgeyi ovalamak, gibi.

17) Ağrının Elektirksel Uyarı İle Baskılanması: Deri, medulla spinalis dorsal kolon, talamus intralaminar çekirdekler, periventriküler ve periaduktal gri cevhere elektrotlar yerleştirilerek birkaç dk’lık uyarı ile ağrı 24 saat azaltılabilir.

-Akupunktur

18) Yansıyan Ağrı

-Nedeni: Deriden gelen ağrı lifleri ile iç organlardan gelen visseral ağrı lifleri ‘aynı’ ikinci nöronda sinaps yaparlar.

19) Visseral Ağrı (iç organlara ait)

-Genelde iç organlarda ağrı dışında duysal reseptör bulunmaz.

-Visseral ağrı lifleri C tipi liflerdir.

-Visseral ağrılar çok şiddetli olmazlar.

-Visseral ağrı nedenleri:

--İskemi (bradikinin’in genel aktivitesinden dolayı)

--Kimyasal hasar : ülser perforasyonu

--Düz kas spazmı: dismenore(ağrılı adet görme),sistit(mesane iltihabı),enterit (bağırsak iltihabı)->kolik ağrılar

--İçi boş organların gerilmesi : gerilme -> damarlara bası, iskemi -> ağrı en bilinen örneği meteorizm (gaz sancısı) (doğum sancısı ile karışacak kadar şiddetli ağrı görülür)

--Eklemlerdeki ligamentlerin gerilmesi

20) Ağrıya Duyarsız Organlar: KC parankimi ve Alveolller

21) Pariyetal Ağrı (iç organ yüzeyini örten periton ağrısı)

-Çok şiddetlidir.

-Derideki gibi spinal sinirler aracılığı ile hissedilir.

22) Visseral Ağrının Lokalizasyonu : belirlemek zordur.

-Abdomen ve torakstan gelen duyular beyne iki yolla iletilir.

1.Gerçek visseral yol

--Organların kendisi ve üzerlerindeki visseral zarlardan gelen duyuları taşır.

--Otonom sinirler içinde taşınırlar.

--Ağrılı organdan uzak bir bölgeye veya yüzeye yansır.

2.Pariyetal yol

--Pariyetal zarlardan gelen duyular taşınır.

--Lokal spinal sinirler içinde taşınır.

--Ağrı direkt aynı bölgede hissedilir.

23) Visseral ağrının yansıdığı yüzey alanı genellikle o organın embriyonik olarak köken aldığı dermatomda hissedilir.

24) Abdominal Ve Torakal Ağrı İletiminde Pariyetal Yol

-Bazı organlarda ikili ağrı sistemi vardır.

--Yansıyan visseral yol --Gerçek paryetal yol

-Appendiks (kalın bağırsakta) Ağrısı

--Yansıyan visseral yol: Ağrı göbek çevresinde hissedilir.

--Gerçek paryetal yol: Ağrı sağ alt kadranda lokalizedir. (Appendiksin üst tarafında)

25) Klinik Anormallikler

HİPERALJEZİ : Ağrı yolunun aşırı uyarılması ,bel fıtığı

--Primer hiperaljezi --> Histamin, prostoglandin salgılanması ,güneş yanığı

--Seconder hiperaljezi --> Medulla spinalis ve talamus lezyonlarında

HERPES ZOSTER - ZONA

-Varisella zoster virüsü. Daha önce suçiçeği geçirmiş kişilerde görülür.

-Virüs arka kök ganglionuna yerleşir ve aksonlar yoluyla da ilerler.

-Ağrı ve deri lezyonları oluşur. Lezyonlar enfekte ggl.a ait dermatom boyunca görülür.

TİK DOLORE - AĞRILI TİK

-Trigeminal (V.) ve Glossofaringeal (IX.) nevralji.

-Yüzün bir tarafında V. ve IX. sinirin duysal dağılım alanında görülen çok keskin ağrılar.

-Ağrı, genellikle mekanik bir uyaranla tetiklenir.

-Tedavide o bölgeyi innerve eden trigeminal sinirin duysal dalı kesilir.

V. ve IX. Kranial Sinirlerin Duyu Alanları

-N.Trigeminus (V) --> oftalmik (1.dal), maxillar (2.dal) ve trigeminal (3.dal) dalların duysal alanı

-N.Glossofaringeus(IX) ---> farinks, tonsilla, yumuşak damak, dilin 1/3 arka bölümü, timpan boşluğu ve östaki borusu

GLOSSOFARİNGEAL NEVRALJİ

-Çok seyrek görülür. Tonsilla ve farinks duvarında hissedilir. Kulağa doğru vurur. Yutma hareketi ağrıyı provake eder.

TRİGEMİNAL NEVRALJİ

-Yüzün bir yarısında, çok şiddetli, saniyeler içinde gelip geçen saplanıcı ağrılar.

-Yüz yıkamak, tıraş olmak, diş fırçalamak ve çiğnemek ağrıyı provake eder.

-Ancak N.Trigeminus’un organik lezyonunu düşündürecek objektif bir belirtisi bulunmaz.

-Yüzde duyu kusuru ve çiğneme kaslarında zayıflık yoktur.

-Kornea refleksi normaldir.

-İdiyopatik (sebebi bilinemeyen) trigeminal nevralji de denir.

BROWN-SEQUARD SENDROMU

-Özellikle medulla spinalis hasarında görülür.

-Ağrı yolları ile ilgili.

Hassas dokunma --> Fasciculus Gracilis ve Fasc. Cuneatus --> Dorsal kolon-medial lemniskal sistem --> medulla oblongata’da.

Ağrı, sıcak, soğuk --> Lateral spinotalamik yol --> Ventrolateral sistem --> Giriş seviyesinde çapraz.

Kaba dokunma --> Ventral spinoserebellar yol --> Ventrolateral sistem ile taşınırlar --> Giriş seviyesinde çapraz.

-Brown-Sequard Sendromunda bulgular (medulla spinalisteki) kesi (yarı kesi) yerine göre değişir.

--Motor kayıp --> Kesi altında, kesi olan tarafta (ipsilateral)

--Duyu kaybı -->

---Kesi tarafında: Hassas dokunma, 2 nokta ayrımı, titreşim, hareket durum

---Kesinin karşı tarafında: Kaba dokunma, ağrı, sıcak, soğuk (medulla spinalise girdiği segment seviyesinde çapraz yaptıkları için, kesi olduğu zaman karşı tarafın lifleri kesilmiş olur.)

BAŞ AĞRISI

-Sinir sisteminde EN SIK.

-Sebepleri: İntrakraniyal veya ekstrakraniyal.

-Beynin kendisi ağrıya çok çok az duyarlı. Venöz sinüsler, tentorium ve büyük damarlar gerildiği veya hasarlandığı zaman ağrı hissedilir.

Başta Ağrıya Duyarlı Yapılar

-Dura mater, Skalp kasları, Sinüs mukozası, Kutanöz sinirler, Dişler, Boyun kasları, Servikal sinirler ve Kraniyal sinirler (5,7,9,10)

Başta Ağrıya Duyarlı Damarsal Yapılar : Beynin arterleri, venleri

-(Meningeal arterler, A.serebri ant., A karotis ext./int., Orta serebral arter, Venöz sinüsler)

Baş Ağrısının İntrakraniyal Sebepleri

-İntrakranial basınçta değişme

-Meninks irritasyonu

-Arterlerin gerilme, çekilme veya dilatasyonu

-Büyük venlerin gerilmeleri

-Duysal kraniyal ve spinal sinirlerin basılma çekilme veya inflamasyonları

-Kraniyal ve servikal kasların kasılma veya inflamasyonları

Başın Dermatomları

-Trigeminal sinir (oftalmik, maksiller, mandibular dalları) --> Yüz

-Servikal spinal sinirler --> Kafanın arkası, ense

-Vagusun auriküler dalı --> Kulak

-Servikal pleksustan dallar --> Boyun

İntrakranial Baş Ağrısının Yansımaları

-Özellikle ensede, oksipital bölgede ağrılar: subtentorial kaynaklı: 9 ve 10. kraniyal sinir ve C2 spinal sinir ile taşınır.

İntrakranial Baş Ağrıları

-Menenjit baş ağrısı

-Düşük BOS basıncına bağlı

-Migren : damarlarda vazokonstrüksiyon ->iskemi -> lokal faktörler -> vazodilatasyon -> damarın gerilmesi -> ağrı

-Alkolik baş ağrısı : alkol meninksleri irrite eder.

-Kabızlığa bağlı : absorbe edilen toksik maddeler

Ekstrakraniyal Baş Ağrıları

-Kas spazmı : gerilim tipi baş ağrıları (fiziksel gerilim(gözün kısılması, alnın kırıştırılması vb. ve strese bağlı)

-Nazal sinüs hastalıkları

-Göz bozuklukları